Solicitud para recibir beneficios de alimentos 2018-2019                    Distrito Escolar Independiente de Waller                                                 FECHA DE HOY: __________________________

Lea las instrucciones al dorso. Use tinta negra o azul y no marque fuera de las casillas. Escriba en letra de imprenta (molde) MAYUSCULA. Llene una solicitud por familia/hogar. O si prefiere EN LINEA www.mealappnow.com/manwal

Si necesita ayuda favor de llamar al numero  936.931.2347

Œ SI  ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA ESTA RECIBIENDO ESTAMPILLAS O AYUDA DEL GOBIERNO, ESCRIBA EL NUM. DE ELEGIBILIDAD  AQUI ¨¨¨¨¨¨¨¨¨

v ESTUDIANTES viviendo en el hogar: lComplete la parte de abajo. Incluya TODOS LOS ESTUDIANTES QUE ASISTEN AL DISTRITO DE WALLER.                 Marque el siguiente espacio si aplica a uno de estos casos.

                                                                                                                                                                                                                                                                                

        ID del estudiante                Primer nombre                                        Apellido                                         Grado                            Nombre de la Escuela                 Adoptado      Sin hogar    Migra de estado   Fuera de casa                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           en estado                          

1.  00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

2.   00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

3.   00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

4.   00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

5.  00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

6.  00000 0000000000 0000000000 00 000000000000 0  0  0  0

 SI  UN MIEMBRO DEL HOGAN TIENE NUMERO DE ELEGIBILIDAD DE ESTAMPILLAS DE COMIDA, NO TIENE QUE LLENAR LA PARTE SIGUIENTE.

Ž OTROS MIEMBROS EN ELHOGAR: Incluya los miembros y sus ingresos si tienen. Escriba los ingresos ANTES de las deducciones. No incluya a los estudiantes que ya estan en  la parte de arriba.

              En la caja de frecuencia  MARQUE CADA CUENTO RECIBE EL SALARIO.? DE LA SIGUIENTE MANERA; (W = Semanal, E= Cada dos semanas, T= Dos veces al mes, M= Mensual, y  A= Anualmente).

              Si pone un cero (0) en la caja donde dice ingreso o la deja en blaco indicara que usted NO tiene ingreso, Y esta afirmando que la informacion es correcta.

     

      Imprima el nombre y apellido de los demas             El Salario que recibe          Frecuencia      Dinero que recibe del gobierno   Frecuencia       Dinero que recibe de pensiones     Frecuencia                                             Frecuencia

               Miembros en el hogar                                   antes de deducciones        (circule uno)          o pension alimenticia            (circula uno)            retiro o seguro social               (circule uno)         Otro dinero recibido         (circule uno)                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL DE MIEMBROS EN LA FAMILIA _____

 

COMBINE EL SALARIO QUE RECIBEN LOS ESTUDIANTES (NO INCLUYA EL SALARIO DE LOS ADULTOS)

 

 Semanal$___________      Mensual $______________      Cada 2  semanas $______________            Dos veces al mes$_______________          Anual $_________________ 

 

xSECCION DE FIRMA    Declaro que toda la informacion suministrada en esta aplicacion es verdadera, complera y exacta. Todos los ingresos han sido reporta- y SEGURO An adult household member must provide the last 4                            

                                  Dos . Entiendo que la escuela recibira fondos federales con base en la informacion que he suministrado. Entiendo que funcionarios                                        SOCIAL  #:  of their Social Security # or mark the “NO SSN” box. 

                                  Escolares pueden verificar la informacion. Comprendo que si doy informacion falsa, mis hijos podrian perder los beneficios e incluso yo puedo ser enjuiciado.. (Ver la acta de privacidad al reverse de esta aplicacion)

Imprima su primer nombre                                                                                 imprima su apellido                                              Firme este documento                                                        Ultimos 4 digitos del SS        Si no tiene SS marque aqui

          X XX X0000                               

Regrese esta apllicacion complete a: Departamento  de Nutricion escolar 1918 Key Street  Waller TX 77484, O por fax al 936-931-4047, o correo electronico : mwarzon@wallerisd.net, o con su estudiante en la escuela.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

      Direccion donde le llega toda su correspondencia                                                                                                                                     #  Apartamento                         Ciudad                                                                                                Estado                  Codigo postal                                       Numero de Telefono

000000000000000000000000 000000000000000000 000000000000000   

 

 

 

 

1.

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