Solicitud para recibir beneficios de alimentos 2022-2023 Distrito Escolar Independiente de Waller FECHA DE HOY:
Lea las instrucciones al dorso. Use tinta negra o azul y no marque fuera de las casillas. Escriba en letra de imprenta (molde) MAYUSCULA. Llene una solicitud por familia/hogar. O si prefiere EN LINEA www.mealappnow.com/manwal Si necesita ayuda favor de llamar al numero 936.931.2347
➊ SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA ESTA RECIBIENDO ESTAMPILLAS O AYUDA DEL GOBIERNO, ESCRIBA EL NUM. DE ELEGIBILIDAD AQUI
ESTUDIANTES viviendo en el hogar: Complete la parte de abajo Incluya TODOS LOS ESTUDIANTES QUE ASISTEN AL DISTRITO DE WALLER. Marque el siguiente espacio si aplica a uno de estos casos.
ID del estudiante Primer nombre Apellido Grado Nombre de la Escuela Adoptado Sin hogar Migra de estado Fuera de casa
en estado
SI UN MIEMBRO DEL HOGAN TIENE NUMERO DE ELEGIBILIDAD DE ESTAMPILLAS DE COMIDA, NO TIENE QUE LLENAR LA PARTE SIGUIENTE.
➌ OTROS MIEMBROS EN ELHOGAR: Incluya los miembros y sus ingresos si tienen. Escriba los ingresos ANTES de las deducciones. No incluya a los estudiantes que ya estan en la parte de arriba.
En la caja de frecuencia MARQUE CADA CUANDO RECIBE EL SALARIO.? DE LA SIGUIENTE MANERA; (W = Semanal, E= Cada dos semanas, T= Dos veces al mes, M= Mensual, y A= Anualmente). Si pone un cero (0) en la caja donde dice ingreso o la deja en blaco indicara que usted NO tiene ingreso, Y esta afirmando que la informacion es correcta.
Imprima el nombre y apellido de los demas El Salario que recibe Frecuencia Dinero que recibe del gobierno Frecuencia Dinero que recibe de pensiones Frecuencia Frecuencia Miembros en el hogar antes de deducciones (circule uno) o pension alimenticia (circula uno) retiro o seguro social (circule uno) Otro dinero recibido (circule uno)
1. | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A |
2. | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A |
3. | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A |
4. | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A | $ | W‐E‐T‐M‐A |
TOTAL DE MIEMBROS EN LA FAMILIA
COMBINE EL SALARIO QUE RECIBEN LOS ESTUDIANTES (NO INCLUYA EL SALARIO DE LOS ADULTOS):
Nombre del estudiante Semanal Cada 2 semanas Dos veces al mes Mensual Anual
1. | $ | $ | $ | $ | $ |
2. | $ | $ | $ | $ | $ |
3. | $ | $ | $ | $ | $ |
SECCION DE FIRMA Declaro que toda la informacion suministrada en esta aplicacion es verdadera, complera y exacta. Todos los ingresos han sido reporta- SEGURO Un adulto miembro de la familia debera proveer los Dos . Entiendo que la escuela recibira fondos federales con base en la informacion que he suministrado. Entiendo que funcionarios SOCIAL ultimos 4 digitos del SS. Si no tiene marque la otra caja Escolares pueden verificar la informacion. Comprendo que si doy informacion falsa, mis hijos podrian perder los beneficios e incluso yo puedo ser enjuiciado.. (Ver la acta de privacidad al reverse de esta aplicacion)
FIRME ESTE DOCUMENTO Imprima su nombre Imprima su apellido Ultimos 4 digitos del SS Si no tiene SS marque aqui
X XX—X X—
Regreseestaapllicacioncompletea:Departamento deNutricionescolar1918KeyStreet WallerTX77484,Oporfaxal936-931-4047,ocorreoelectronico:rboleman@wallerisd.net,oconsuestudianteenlaescuela.
Direcciondondelellegatodasucorrespondencia # Apartamento Ciudad Estado Codigopostal NumerodeTelefono
Continua en la pagina siguiente
La Ley Nacional de Alimentos Escolares Richard B. Russell pide la información arriba en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus niños. Usted debe incluir los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del adulto que firma la solicitud. Los últimos cuatro números del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un niño adoptivo temporal o usted incluye un número de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) u otra identificación FDPIR de su niño. Tampoco necesita indicar el número del SSN si el adulto del hogar que firma la solicitud no tiene. Utilizamos su información para determinar si su niño es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la información sobre su elegibilidad con los programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, finan‐ ciar, o determinar los beneficios de sus programas, así como con los auditores de revisión de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento pro‐ gramático.
De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877‐ 8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas. Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD‐3027) que está disponible en línea en: https://www.usda.gov/oascr/how‐to‐file‐a‐program‐discrimination‐complaint y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denun‐ cia, llame al (866) 632‐9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture , Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250‐9410; (2) fax: (202) 690‐7442; (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.