Distrito Escolar Independiente de Waller
Modificación de la Dieta Estudiantil / Formulario de Alergia
Apellido del estudiante: ______________________Nombre: __________________ Fecha de nacimiento: _________________
Escuela: ___________________________________________ Grado: ________________ Estudiante ID: _____________
Información de Contacto del Padre / Tutor
Nombre: _______________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________Correo electrónico: _____________________________________________________
Le doy a los Servicios de Salud / Servicios de Nutrición Escolar el permiso de hablar con el Médico para discutir las necesidades dietéticas que se describen a continuación.
Firma del Padre o Tutor______________________________________ Fecha: _____________________
¿Cuáles comidas estará el o la estudiante comiendo en la cafetería de la escuela? (favor de circular lo que aplica)
DESAYUNO ALMUERZO Nota (Si su estudiante no comerá en la cafetería de la escuela, no es necesario que llene la forma).
Lo siguiente debe ser completado por un médico certificado:
¿Tiene el estudiante una discapacidad o una alergia alimentaria que amenaza la vida y que requiere modificación de la dieta? Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Americanos con Discapacidades de 1990, una persona con "una discapacidad es cualquier persona que tiene un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades de la vida", incluyendo una alergia severa que puede ser mortal.
Sí No * Si el estudiante NO tiene una discapacidad y / o una alergia alimentaria anafiláctica potencialmente mortal, este formulario no necesita ser completado Y será desatendido.
¿Tiene el estudiante una receta para un Epi-pen para una alergia a los alimentos?
Sí No
Diagnostico medico: ___________________________________________________________________________
Principales actividades de la vida afectadas por la discapacidad: ______________________________________
Comida que se debe omitir:
____ Cacahuetes / Nueces de árbol ____ Pescado / Marisco ____ Trigo *
____ Leche líquida ____ Todos los productos lácteos ____ Todos los alimentos que contienen leche como ingrediente * (Ej. Alimentos empanizados que han sido sumergidos en leche)
____ Huevos ____ Todos los alimentos que contienen huevo como ingrediente * (Ej. panecillos horneados)
____ La soya como ingrediente principal (Ej. Leche de soya, salsa de soya) ____ Todos los alimentos que contienen soya como ingrediente principal * (Ej. Soya en alimentos procesados)
Otro: ______________________________________
* Si el estudiante debe evitar la leche o el huevo como ingrediente, la soya como ingrediente menor, el trigo o tiene múltiples alergias a los alimentos, sugerimos que traiga comida del hogar o se harán modificaciones especiales para recibir comidas en la cafetería.
Modificaciones necesario: ____ Alimentos libres de nuez____ Alimentos libres de mariscos____ No Leche / Lácteos____ Modificar la textura - Sólo para estudiantes con un diagnóstico médico de disfagia ____ Puré ____ ligeramente cortado ____ ligeramente molido ____ Otro: _______________
Nombre del Médico (Imprimir):_____________________ Firma del Médico: ____________________________
Fecha: _____________________
Dirección: _____________________________________________Teléfono: _______________________________
POR FAVOR REGRESELA A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA
¿Tiene preguntas? CORREO ELECTRONICO : mwarzon@wallerisd.net
O llame a la OFICINA: (936)931-2347 FAX: (936)310-6584