Waller Independent School District  

Health Services: Allergy & Anaphylaxis Action Plan with Nutrition Services Information

Name: ____________________________________ Student ID: ____________________ DOB: ______/______/_______
Allergy to: _______________________________________________________ Asthma: [ ] Yes (↑ risk for a severe reaction) [ ] No Student to sit at “allergen aware” table (utilized only by other students with severe food allergies) during school lunch: [ ] Yes [ ] No

MEDICATION(S)

Epinephrine brand:

Epinephrine dose: [ ] 0.15 mg IM [ ] 0.3 mg IM

[ ] If checked, give epinephrine immediately if the  allergen was definitely eaten, even if no symptoms are  noted and call 911.

Antihistamine brand or generic:

Oral antihistamine dose:

Other (e.g. inhaler if wheezing):

__________________________________________________________

SELF-ADMINISTRATION

To be completed by prescribing healthcare provider (HCP) only.

I have assessed the student named above in appropriate medication administration. Based on my assessment, I recommend:

[ ] allowing student self-transport/administration of epinephrine for  the current school year. During my assessment the student  verbalized the purpose of the medication, the time/circumstance to  administer, and when to seek help from school staff.

[ ] restricting permission to self-transport/administer epinephrine and reevaluating permission at a later date.

[ ] other: _______________________________________

Which meals will the student eat from the school cafeteria (please circle)? BREAKFAST      LUNCH      NONE

The following must be completed by a licensed physician:

Does the student have a disability or life threatening food allergy requiring diet modification? Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973 and the Americans with Disabilities Act of 1990, a person with “a disability is any person who has a physical or mental impairment that substantially limits one or more life activity” including a life threatening food allergy.          Yes           No   (circle one please)

 Does the student have a prescription for an Epi-pen for a food allergy?     Yes   No   (circle one please)

Medical Diagnosis:_____________________________________________________________________________________

Major life activities affected by the disability:_______________________________________________________________

Food to be Omitted:

____ Peanuts/Tree Nuts                 ____ Fish/Shellfish                     ____Wheat*

____ Fluid Milk                                  ____ All Dairy Products                ____ All foods containing milk as an ingredient*(Ex. Breaded items dipped in Milk)

____ Eggs by themselves          ____ All foods containing egg as an ingredient*(Ex. Baked goods)

____ Soy as a main ingredient (Ex. Soy milk, edamame, soy sauce)           ____ All foods containing soy as a major ingredient*(Ex. Soy in Processed foods)

____ Other:______________________________________

*If student must omit milk or egg as an ingredient, soy as a minor ingredient, wheat, or has multiple food allergies, we may suggest a meal is brought from home or special modifications will be made to accommodate them to receive meals in the cafeteria.

Accommodations Needed:

____ Nut free foods                                               ____ Texture Modified – Only for student with a medical diagnosis of dysphagia

____ Seafood free foods                                      ____ Pureed                                       ____ Mechanical Soft Ground

____ No Milk/Dairy                                      ____ Mechanical Soft Chopped       ____ Other: _______________                                                                                                                                                                                    ___________________   ___________________    (______) ______-________     ______/______/20_____                                                Printed name of HCP                           Signature of HCP                               Phone number                            Date  

I agree with the recommendations of my child's HCP and authorize WISD staff to deliver treatment as outlined above. I also give permission for my child's HCP to communicate with appropriate WISD employees for the current school year. ___________________  ___________________   (______) ______-________     ______/______/20_____
Printed Parent/Guardian Name      Parent/Guardian Signature                Phone Number                       Date 

PLEASE RETURN TO SCHOOL NURSE  

In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA.  Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits.  Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339.  Additionally, program information may be made available in languages other than English.  To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027) found online at: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992.  Submit your completed form or letter to USDA by:  (1)mail:U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 (2) fax:(202) 690-7442; or (3) email:program.intake@usda.gov. This institution is an equal opportunity provider.

 Waller Independent School District

Servicios de salud: plan de acción contra alergias y anafilaxia con información sobre servicios de nutrición

Nombre: ______________________________ ID del Estudiante: ________________ Fecha de nacimiento: _____/______/_______ Alergia a: _______________________________________________________ Asma: [ ] Si (↑ riesgo de una reacción grave) [ ] No
El estudiante debe sentarse en la mesa "consciente de los alérgenos" (utilizada solo por otros estudiantes con alergias alimentarias graves) durante el almuerzo escolar: [ ] Yes [ ] No

MEDICAMENTO(S)

Marca de epinefrina:

Dosis de epinefrina: [ ] 0.15 mg IM [ ] 0.3 mg IM

[ ] Si está marcado, administre epinefrina
inmediatamente si definitivamente se comió
el alérgeno, incluso si no se observan síntomas
y llame al 911.

Marca de antihistamínico o genérico:

Dosis de antihistamínico oral:

Otro (e.g. inhalador si tiene dificultad para respirar):

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 AUTOADMINISTRACIÓN

Para ser completado por el proveedor de atención médica que prescribe (HCP por sus siglas en inglés) únicamente.

He evaluado al estudiante mencionado anteriormente en la administración adecuada de medicamentos. Basado en mi evaluación, recomiendo:

[ ] permitir el autotransporte/administración del estudiante de epinefrina para el año escolar actual. Durante mi evaluación, el estudiante verbalizó el propósito del medicamento, el momento/circunstancia para administrarlo y cuándo buscar ayuda del personal de la escuela.

[ ] restringir el permiso para autotransporte/administración epinefrina y reevaluar el permiso en una fecha posterior.

[ ] Otro: _______________________________________

¿Qué comidas comerá el estudiante de la cafetería de la escuela (circulelo)?     DESAYUNO     ALMUERZO     NINGUNO

Lo siguiente debe ser completado por un médico con licencia:

¿Tiene el estudiante una discapacidad o una alergia alimentaria potencialmente mortal que requiera modificar la dieta? La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990, una persona con "una discapacidad es cualquier persona que tiene un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más actividades de la vida", incluida una alergia alimentaria que amenaza la vida.          Si          No   (circule uno por favor)

¿Tiene el estudiante una receta médica para un Epi-pen para una alergia alimentaria?     Si  No   (circule uno por favor)

Diagnostico medico:_____________________________________________________________________________________

Actividades principales de la vida afectadas por la discapacidad:_______________________________________________________________

Alimentos a omitir:

____ Cacahuetes/Nueces de árbol         ____ Pescados/Mariscos                ____ Trigo*

____ Leche Fluida                        ____ Todos los productos lácteos        ____ Todos los alimentos que contienen leche como ingrediente*
                                                                                                                                                       (Ej. Artículos empanizados sumergidos en leche)

____ Huevos por sí mismos                  ____ Todos los alimentos que contienen huevo como ingrediente* (Ej. Productos horneados)

____ Soya como ingrediente principal (Ej. Leche de soya, edamame, salsa de soya)

 ____ Todos los alimentos que contienen soya como ingrediente principal* (Ej. Soya en alimentos procesados)

____ Otro: _____________________________________________

*Si el estudiante debe omitir la leche o el huevo como ingrediente, la soya como ingrediente menor, el trigo o tiene múltiples alergias alimentarias, podemos sugerirle que traiga una comida de casa o se harán modificaciones especiales para acomodarlos para recibir comidas en la cafetería.

Adaptaciones necesarias:

____ Alimentos libres de nueces                 ____ Textura modificada – solo para estudiantes con un diagnóstico médico de disfagia

____ Alimentos libres de mariscos                        ____ Puré                         ____ Molido Blando Mecánico

____ No Milk/Dairy                                 ____ Picado Suave Mecánico                 ____ Otro: _________________                                                                                                                                                                            _________________________        ________________________                (______) ________-__________        ______/______/20 ______                                                Nombre impreso de HCP                Firma del HCP                        Número de teléfono                               Fecha

Estoy de acuerdo con las recomendaciones del HCP de mi hijo y autorizo al personal de WISD a brindar tratamiento como se describe anteriormente. También doy permiso para que el HCP de mi hijo se comunique con los empleados apropiados de WISD para el año escolar actual.

_________________________        ________________________                (______) ________-__________        ______/______/20 ______                                                Nombre del padre/tutor                Firma del padre/tutor                Número de teléfono                               Fecha      

POR FAVOR REGRESE A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA

De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas.  Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: https://www.usda.gov/oascr/how-to-file-a-program-discrimination-complaint y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por:(1)  correo:U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2)  fax:(202) 690-7442;(3)  correo electrónico: program.intake@usda.gov, Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.